実用様式10 〔備考〕 (国内書面)
 「【出願の表示】」の欄の「【国際出願番号】」には、「PCT/○○○○/○○○○○」のようにその国際出願の番号を記載し、国際出願番号が通知されていないときは、「【国際出頭番号】」を「【国際出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の国際出願」のように国際出願の年月日を記載する。また、「【出願の区分】」には「実用新案登録」と記載する。
 実用新案法第48条の4第4項の規定により、翻訳文を添付して提出するときは、「【手数料の表示】」の次に「【その他】」の欄を設けて、「実用新案法第48条の4第4項の規定による翻訳文の提出」と、記載する。
 その他は、様式第1の備考1から5まで、7から28まで、32、34から36までと、38及び39と同様とする。
 (追加……昭53通産令14、改正……昭59通産令21、昭59通産令44、昭62通産令73、平2通産令41、平5通産令75、平8通産令64、平8通産令79、平9通産令88、平10通産令87、平11通産令14、平11通産令132、H15省72、H16省28 H160401、H23省72 H240401)