実用様式15 〔備考〕 (刊行物等提出書)
 「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「実願○○○○−○○○○○○」のように実用新案登録出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の実用新案登録願」のように実用新案登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。また、登録後に提出するときは「【事件の表示】」の欄を「【実用新案登録番号】」とし、実用新案登録の番号を記載する。
 「【氏名又は名称】」は、自然人にあつては、氏名を記載する。法人にあつては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けてその代表者の氏名を記載する。
 「【提出者】」又は「【代理人】」の欄に記載すべき者が2人以上あるときは、それぞれ次のように欄を繰り返し設けて記載する。
   【提出者】
     【識別番号】
     【住所又は居所】
     【氏名又は名称】
   【提出者】
     【識別番号】
     【住所又は居所】
     【氏名又は名称】
    【代理人】
      【識別番号】
      【住所又は居所】
      【氏名又は名称】
    【代理人】
      【識別番号】
      【住所又は居所】
      【氏名又は名称】
 「【識別番号】」には、識別番号をなるべく記載するものとし、記載しないときは「【識別番号】」の欄に「省略」と記載する。ただし、識別番号の通知を受けていない者については、「【識別番号】」の欄は設けるには及ばない。(改正):H20省69 H210101 追加
 第22条第3項又は第22条の2第3項において準用する特許法施行規則第13条の2第4項の規定により提出者の住所若しくは居所又は氏名若しくは名称を省略するときは、「【住所又は居所】」又は「【氏名又は名称】」の欄に「省略」と記載する。
 代理人によるときであつて本人が法人の場合にあつては、「【代表者】」の欄は不要とし、代理人によらないときは「【代理人】」の欄は設けるには及ばない。 (改正):H17省30 H170401 追加
 「【提出の理由】」の欄には、第22条の2第1項の規定による情報の提供であるときは、当該刊行物等によりその実用新案登録が第22条の22第1項各号のいずれかに該当するものであるとする理由を記載する。 (改正):H17省30 H170401 追加
 図又は化学式等を「【提出の理由】」中に記載する場合は、横170mm、縦255mmを超えて記載してはならない。
 第23条第1項において準用する特許法施行規則第10条の規定により証明書の提出を省略するときは、「【提出の理由】」の欄の次に「【提出物件の目録】」の欄を設け、その次に「【物件名】」の欄を設けて、当該証明書の書類名を記載し、更にその次に「【援用の表示】」の欄を設けて、同条第1項の規定によるときは援用される当該証明書が提出される手続に係る事件の表示(実用新案権に係るものにあつては、実用新案登録番号、書類名及びその提出日)を、同条第2項の規定によるときは援用される当該証明書が提出された手続に係る事件の表示(実用新案権に係るものにあつては、実用新案登録番号、書類名及びその提出日)を記載する。また、2以上の証明書の提出を省略するときは、「【提出物件の目録】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。
   【物件名】
    【援用の表示】
   【物件名】
    【援用の表示】
10 その他は、様式第1の備考1から4まで、7、8、14、18、32及び34から36までと同様とする。
 (追加……平5通産令75、改正……平7通産令57、平8通産令79、平10通産令87、平11通産令14、平11通産令132、H15省72、H16省28 H16.04.01、H17省30 H170401、H20省69 H210101)