様式58 備考 (裁定請求書)
 あて先は、特許法第93条第2項の規定により裁定を請求する場合は経済産業大臣、その他の場合は特許庁長官とする。
 「協議の経過」の欄には、通常実施権の許諾についての協議の経過及びその結果を記載する。協議をすることができなかつたときは、その旨及びその理由を記載する。
 「請求の趣旨」の欄には、「特許第○○○○○○○号に係る特許権について、特許法第何条第何項の規定により、通常実施権を設定すべき旨の裁定を求める。」のように記載する。
 その他は、様式第3の備考1から4まで、7、9から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第10の備考6、様式第56の備考2及び8並びに様式第57の備考2と同様とする。
 (改正……昭39通産令4、昭46通産令56、昭50通産令82、昭57通産令42、昭59通産令44、平2通産令41、平5通産令75、平7通産令57、平8通産令79、平9通産令117、平10通産令87、平11通産令132、H12省357:官報1官報2、H23省72 H240401)