様式59 備考 (裁定請求書 :特許法第92条第4項の規定による裁定請求)
 「請求人の特許発明(登録実用新案・登録意匠)の表示」の欄には、被請求人が特許法第92条第3項の裁定を請求して通常実施権の許諾を求めている当該特許発明の特許番号(登録実用新案又は登録意匠にあつては、その登録番号)を記載する。
 その他は、様式第3の備考1から4まで、7、9から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第10の備考6、様式第56の備考2及び8、様式第57の備考2並びに様式第58の備考2及び3と同様とする。
 (追加……昭50通産令82、改正……昭57通産令42、昭59通産令44、平2通産令41、平5通産令75、平7通産令57、平8通産令79、平9通産令117、平10通産令87、平11通産令132、H23省72 H240401)